Trop de médecine peut nuire

La prévention quaternaire

C’est le niveau le moins connu de la prévention. Il a été proposé en 1986 par un médecin généraliste belge, et adopté en 1999 par la WONCA, l’organisation mondiale des médecins de famille. Son but : repérer les personnes exposées à un excès de médecine, les protéger d’interventions inutiles, et leur proposer des soins réellement utiles et acceptables. Le Haut Conseil de la santé publique le résume ainsi : protéger les patients des actes inutiles et de la surmédicalisation. C’est une version moderne d’un vieux principe médical : d’abord, ne pas nuire.

Plus de médecine ne veut pas dire meilleure santé

Au Canada, d’après le Collège des médecins du Québec, environ un examen, traitement ou intervention sur trois serait inutile. Or rien de tout cela n’est sans conséquence :

• Un examen n’est pas anodin : rayons, complications possibles, et surtout la découverte d’une petite anomalie sans importance, qui inquiète et entraîne d’autres examens, parfois plus lourds, sans bénéfice au bout.
• Un médicament n’est jamais sans effet : chaque traitement a des effets indésirables, et ils s’additionnent quand les médicaments s’accumulent, surtout avec l’âge (voir par exemple les somnifères). Un effet indésirable peut même être pris pour une nouvelle maladie, et soigné par un nouveau médicament : c’est la cascade médicamenteuse.
• Un antibiotique inutile ne soigne pas un virus, et rend les bactéries plus résistantes (voir la fiche sur les antibiotiques).

Cela ne veut pas dire qu’il faut refuser les examens ou les traitements : quand ils sont utiles, ils le sont vraiment. Cela veut dire qu’il faut choisir ensemble ce qui vous apporte plus de bien que de mal. Parfois, le meilleur choix est d’attendre en surveillant, quand il n’y a pas de signe d’alarme, ou de commencer par des conseils plutôt que par une ordonnance.

Le surdiagnostic : trouver une maladie qui ne vous aurait jamais gêné

Le surdiagnostic, c’est découvrir une maladie, le plus souvent un petit cancer, qui n’aurait jamais donné de symptômes ni raccourci la vie. Ce n’est pas une erreur : la lésion est bien réelle. Mais la découvrir n’apporte rien, et la soigner expose à des effets indésirables sans aucun bénéfice : c’est le surtraitement. La difficulté, c’est qu’au moment du diagnostic, on ne sait pas toujours distinguer les lésions qui dorment de celles qui vont évoluer.

• Le cancer de la thyroïde. Depuis que l’échographie du cou est très utilisée, depuis les années 1980, on découvre beaucoup de tout petits cancers de la thyroïde. Ils sont fréquents chez les personnes en bonne santé, et la plupart ne poseraient jamais de problème. En France, d’après le Centre international de recherche sur le cancer, l’agence de l’OMS, 70 à 80 % des cancers de la thyroïde diagnostiqués chez les femmes entre 2003 et 2007 seraient des surdiagnostics, et environ 70 % chez les hommes. Dans 12 pays riches, plus de 470 000 femmes et 90 000 hommes seraient concernés, en vingt ans. La plupart ont eu l’ablation de toute la thyroïde, parfois d’autres traitements, sans vivre plus longtemps. En Corée du Sud, après des échographies proposées à grande échelle, ce cancer est même devenu le plus fréquent chez les femmes, et environ 9 cas sur 10 étaient des surdiagnostics.
• Le cancer de la prostate. Le dosage du PSA dans le sang trouve aussi des cancers qui évoluent très lentement, souvent sur plus de 15 ans, ou qui ne se seraient jamais révélés. Selon l’Assurance Maladie, ces cancers « latents » représentent près de la moitié des cancers de la prostate dépistés. Comme on ne sait pas toujours les distinguer des cancers agressifs, des hommes sont opérés ou traités sans en avoir besoin, avec un risque d’incontinence urinaire, d’impuissance ou de troubles intestinaux. Et un PSA élevé n’est pas dû à un cancer dans 70 % des cas. C’est pourquoi aucune autorité de santé ne recommande de dépister systématiquement ce cancer : la décision se prend avec son médecin, après information.
• Le cancer du sein. Même un dépistage utile a sa part de surdiagnostic. Selon l’Institut national du cancer, il concernerait 10 à 20 % des cancers trouvés par la mammographie de dépistage. Comme on ne sait pas les reconnaître, tous sont soignés, par précaution. Ce dépistage reste pourtant recommandé de 50 à 74 ans, tous les deux ans : à ces âges, le bénéfice l’emporte.

Ces limites ne remettent pas en cause les dépistages qui ont fait leurs preuves, comme ceux du cancer du sein, du côlon ou du col de l’utérus (voir la fiche 3) : pour eux, le bénéfice l’emporte. Mais elles expliquent pourquoi on ne cherche pas tout, chez tout le monde, et pourquoi un dépistage est réservé aux âges où il a fait ses preuves : un examen fait sans raison peut faire plus de mal que de bien.

Les questions que vous pouvez poser

Au Canada, la campagne Choisir avec soin, portée par des médecins pour réduire les examens et les traitements inutiles, propose quatre questions à poser à votre médecin, ou à tout professionnel de santé :

1. « Ai-je vraiment besoin de cet examen, de ce traitement ou de cette intervention ? »
2. « Quels sont les côtés négatifs ? »
3. « Y a-t-il des options plus simples ou plus sûres ? »
4. « Que se passe-t-il si je ne fais rien ? »

Et si un nouveau symptôme apparaît alors que vous prenez déjà des médicaments, une cinquième question est utile : « Ce nouveau symptôme pourrait-il venir d’un médicament que je prends déjà ? »

Poser ces questions n’est pas un manque de confiance : elles aident à décider ensemble, et votre médecin les connaît bien.

Ce qu’il faut retenir

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